O desperdício na saúde – um paradoxo existencial

A cifra já é conhecida de muitos, estima-se que aproximadamente 30% dos gastos em saúde representam desperdício. Porém, o que não é tão discutido são as causas ou ao menos a natureza desse desperdício. Ainda mais importante, é a discussão sobre o potencial reversível desse fenômeno a luz dos estudos já publicados.

O tamanho do problema

Um artigo especial de Shrank da Humana Inc de Kentuck com outas 2 pesquisadoras da Universidade de Pittsburgh publicado no JAMA atualiza essa cifra com dados referentes da última década1. Embora a estimativa seja algo menor (25%, frente a último valor de 34%), ele continua gigantesco: entre 760 e 935 bilhões de dólares anuais no país que mais gasta com saúde em termos absolutos (3,8 trilhões de dólares) e relativos (mais de 10mil dólares per capta). Só para termos uma ideia da magnitude, essa estimativa de desperdício é mais de 5 vezes maior do que o gasto total em saúde no Brasil). Embora muito chamativos, esses grandes números não seriam o suficiente para entendermos o problema e visualizarmos alguma saída possível. Mas o artigo segue com informações muito elucidativas.

Dividindo para entender

Quando dividido em domínios, já utilizados anteriormente por Berwick e Hackbarth2, os resultados provocam reflexões interessantes. A tabela a seguir resume a distribuição de desperdício em 6 domínios, sendo os primeiros 3 domínios clínicos e outros demais administrativos.

Domínio	Exemplos	Estimativa do custo de desperdício em bilhões de US$
Entrega do cuidado	Variabilidade no cuidado, ocorrência de eventos adverso e infecções hospitalares	102.4-165.7
Coordenação de cuidado	Reinternação hospitalar; procura desnecessária ao PS,	27.2-78.2
Tratamento desnecessário ou de baixo valor (overtreatment)	Uso de medicamentos, exames ou procedimentos desnecessários Excesso de tratamento em final de vida	75.7-101.2
Preços excessivos	Preços excessivos em medicamentos, produtos e serviços	230.7-240.5
Abuso e fraude	Fraude em frequência ou intensidade de uso	58.5-83.9
Complexidade administrativa	Burocracia excessiva relacionada a cobrança, codificação, indicadores de qualidade	265.6
Total		760-935

Tabela 1. O desperdício em saúde nos EUA distribuídos em domínios

E qual a solução, ou parte dela?

E o resultado mais original vem a seguir. Dentre os domínios clínicos a taxa de reversibilidade através da generalização de iniciativas comprovadas chega a quase 50%. O mesmo fenômeno não se dá entre os domínios administrativos, sendo notável a ausência de estudos de redução de desperdício através da simplificação de burocracia (contas, pagamentos, auditorias). No final, a taxa total de reversibilidade cairia para apenas 25%. A tabela abaixo foca nas melhorias já demonstradas nos domínios predominantemente clínicos e seu potencial de mitigação do desperdício.

Domínio	Estratégias de mitigação do desperdício	Estimativa de economia de custo de desperdício em bilhões de US$
Entrega do cuidado	Intervenções de prevenção a eventos adversos e infecções hospitalares Integração de saúde mental e comportamental Prevenção e controle de risco diabetes, obesidade, tabagismo e câncer Rotas de cuidado padronizado em remunerações por pacote	44.4-93.3
Coordenação de cuidado	Estratégias baseadas em PS Coordenação de cuidado por fontes pagadoras Fluxo de informação de saúde Cuidados de transição Gerenciamento de pacientes graves	29.6-38.2
Tratamento desnecessário ou de baixo valor (overtreatment)	Uso racional de medicamentos e exames e procedimentos, incluindo decisão compartilhada com pacientes Aumento do acesso a hospices	12.8-28.6
Total		88.7 – 159.9

Tabela 2. Estratégias de mitigação de desperdício com seu retorno esperado

No editorial que acompanha o artigo3, um olhar abrangente sobre as causas de permanência desse aparente paradoxo: conhecemos as causas, parte da solução (no âmbito clínico 50% delas) e porque não avançamos, sequer sobre essa fatia conhecida? Conforme o texto, podemos agrupar as razões em 5 grupos que comentaremos a seguir.

Modelos alternativos são complexos

Primeiro, os modelos de pagamento atuais baseados em valor e alternativos geralmente são complexos. Por exemplo, o Sistema de Pagamento por incentivos Baseado em Mérito (MIPS), que foca nas práticas médicas, avalia cardiologistas contra dermatologistas contra urologistas, e inclui mais de 250 medidas de qualidade das quais as clínicas podem escolher. Essa complexidade torna difícil interpretar os escores agrupados tanto para pagadores quanto para pacientes. Em vez disso, focar em um pequeno número de medidas significativas específicas de especialidade, com uma base sólida de evidências para implementação, poderia impulsionar maiores reduções de desperdício por meio de intervenções clínicas, ao mesmo tempo em que melhoraria a qualidade da informação disponível para pacientes e famíliares.

Segundo, e relacionado ao primeiro, os modelos atuais são inadequadamente alinhados entre os elos da cadeia produtiva. Um hospital pode precisar coletar um tipo de dados sobre infecções do trato urinário para seus programas do sistema público, outro para auditorias independentes de qualidade e ainda outro para um pagador privado. Maior alinhamento sobre qual métrica de desempenho e sua utilização, assim como garantir que elas tenham valor per se, validade estatística e accountability, permitiria que os hospitais redirecionassem recursos para melhorar os resultados dos pacientes ao invés de se ocuparem com burocracia excessiva. Isso poderia reduzir tanto o desperdício administrativo quanto o desperdício clínico.

O fardo do sistema misto

Terceiro, o atual sistema de pagamentos "mistos" não consegue fundamentar o argumento de negócio sustentável para realmente redesenhar o cuidado. A maioria dos novos modelos de pagamento implementados até agora representa apenas uma mudança limitada ou modesta em relação ao pagamento por serviço, ainda dominado por incentivos financeiros que favorecem mais utilização. Os hospitais devem seguir um cálculo estranho para determinar as desvantagens entre investir na redução da readmissão para evitar penalidades no Programa de Redução de Readmissões Hospitalares e a perda de receita dessas admissões evitadas. A maioria das organizações de cuidado responsável (ACOs) também tenta equilibrar os pagamentos incrementais por episódio ou pessoa/a poupança compartilhada com suas receitas base de taxa por serviço. Desde que esses grupos operem em um ambiente predominantemente de pagamento por serviço, com pagamento limitado "baseado em valor", é desafiador justificar o investimento em cuidados, redesenho e mudanças estruturais que provavelmente são necessárias para reduzir significativamente o desperdício.

Os médicos: problema ou solução?

Quarto, existe insuficiente adesão dos clínicos a esses programas. Muitos clínicos consideram que as atuais medidas de desempenho e modelos alternativos de pagamento não refletem suas circunstâncias e necessidades únicas dos pacientes. Desentendimentos em torno do Programa de Readmissão Hospitalar prejudicaram a melhoria das transições de cuidados nos EUA. E discordâncias sobre as medidas de segurança do paciente, como o Patient Safety Indicators Composite (PSI-90), prejudicaram a redução de infecções e complicações hospitalares. Portanto, mesmo que as medidas sejam razoáveis, a resistência dos clínicos provavelmente prejudicou a capacidade do progresso. Embora sempre haja resistência, esforços que avaliem a prontidão dos clínicos para participar das reformas, combinados com mais apoio e flexibilidade sobre como melhorar o cuidado, talvez sejam mais bem recebidos

Reduzir desperdício (ainda) custa caro

Quinto, o custo de implementar a intervenção para diminuir desperdício continua alto. Devido à falta de dados, o estudo não conseguiu incluir esses custos em seus cálculos, mas se tivesse incluído, a economia total possível certamente teria sido menor. Por exemplo, os autores sugerem que modelos de pagamento "por valor” poderiam economizar até 555 milhões de dólares em despesas de Medicare, mas hospitais e que participam destes programas estão pagando milhões de dólares a consultores por apoio estratégico, financeiro e tecnológico para participar. Um estudo anterior sugeriu que, a cada ano, os EUA gastam 785 horas por médico e mais de US$ 15,4 bilhões para reportar medidas de qualidade para programas existentes. Assim, o programa de economia para um programa deve ser garantido, não apenas como os custos evitados, mas descontando-se o investimento feito por cada hospital para alcançá-los.

Programas que "economizam" dinheiro para o sistema (público ou privado) não economizam custos no nível do sistema de saúde se exigirem que hospitais ou práticas aumentem seus custos administrativos para empregar analistas, especialistas financeiros e administradores para supervisionar esses programas de qualidade. Na verdade, esses são provavelmente fatores significativos de preços exorbitantes para cuidados médicos: os pagamentos devem apoiar não apenas a prestação de cuidados clínicos, mas também uma grande e crescente infraestrutura administrativa. São necessários sistemas mais eficientes e ricos em dados para apoiar a melhoria e a prestação de contas no cuidado clínico.

Vamos falar de preço!

Sexto, novos modelos de pagamento e reformas relacionadas devem abordar de forma mais explícita um elemento tabu: preços. Preços excessivamente elevados multiplicam a magnitude de todos os desperdícios listados acima. Embora tenha havido muita análise sobre os preços farmacêuticos, menos atenção tem sido dada aos preços hospitalares, onde o crescimento dos preços e a magnitude dos preços excessivos talvez sejam ainda maiores. Porém, muita atenção é necessária quando se trata de tentativas de mitigar essa situação. Alguns estados americanos buscaram vincular as taxas dos pagadores privados às taxas do sistema público (Medicare) para controlar os preços. Entretanto, essa própria medida possa não apoiar mudanças para cuidados mais baseados em valor. Por exemplo, reduções generalizadas nos preços podem incentivar maiores volumes de valor de cuidados de baixo valor.

O desperdício que alimenta o sistema

Fica evidente ao longo dessa discussão que a visão otimista de que o controle de desperdício é necessariamente um jogo de ganha-ganha para todas as partes envolvidas, não é verdadeira. Precisamos entender o cenário atual, sua complexidade e particularidades contexto-específica, se quisermos aumentar sua eficiência e reduzir seu desperdício. Deve-se sempre ter em mente que o objetivo final de um sistema de saúde, ou de toda atividade de saúde, é o bem-estar de seus usuários e não a expansão indefinida de um de seus elos.

Isso serve para nossa realidade, o que posso fazer?

E qual paralelo podemos traçar com o Brasil? A discussão seria longa e objeto de estudos específicos. Mas podemos afirmar com segurança que embora existam diferenças enormes entre os sistemas, e a própria sociedade, o problema existe em nosso meio e se beneficia da metodologia e argumentação apresentadas. Indo além, tendo em vista algumas características comuns, sobretudo a convivência entre formas muito diversas de remuneração, grande participação da iniciativa privada e um sistema altamente fragmentado e ainda pouco coordenado, a partição proporcional entre os diversos domínios de desperdício pode se assemelhar. Ainda mais importante, toda discussão sobre as possíveis saídas para o problema também é de grande valia.

Na Ciclo - Eficiência Clínica, buscamos oferecer nossa contribuição no âmbito hospitalar, com foco nos domínios clínicos do desperdício. Sobretudo, buscamos trabalhar sem sobrecarga burocrática que, conforme vimos, gera ineficiência por si só. Nossos principais programas, listados abaixo e são geridos pelas próprias lideranças hospitalares com nosso apoio e baseado em dados originários do fluxo de trabalho normal, através do prontuário eletrônico do hospital e demais sistemas disponíveis.

Domínio	Estratégias de mitigação do desperdício	Iniciativa Ciclo	Indicadores chave
Entrega do cuidado	Controle de eventos adversos, Sedação adequada	% de sedação leve
Entrega do cuidado	Controle de infecções hospitalares	STW - ATB	Densidade de infecção
Entrega do cuidado	Controle de empo de tempo de permanência hospitalar	Incremento da atividade de hospitalistas	Tempo observado / esperado
Entrega do cuidado	Rotas padronizadas	ERAS	% adesão a quesitos
Coordenação de cuidado	Reinternação hospitalar;	Escore Hospital	Tx de reinternação hospitalar em 30 dias
Coordenação de cuidado	Internação hospitalar desnecessária	Pertinência de internação	Tx. de pertinência de internação
Tratamento desnecessário ou de baixo valor (overtreatment)	Excesso de uso de medicamentos	Sedação adequada
Tratamento desnecessário ou de baixo valor (overtreatment)	Excesso de realização de exames	Uso racional de exames no PS e UTI	Tx de exames de baixo valor
Tratamento desnecessário ou de baixo valor (overtreatment)	Excesso de uso de medicamentos	Sedação adequada	DDD sedativos
Tratamento desnecessário ou de baixo valor (overtreatment)		STW - ATB	DOT ATB
Tratamento desnecessário ou de baixo valor (overtreatment)	Excesso de tratamento em fim de vida	DAV	% de DAV realizada e respeitada

Tabela 3. Iniciativas Ciclo – Eficiência Clínica no âmbito hospitalar

Referências

1. ShrankWH,RogstadTL,ParekhN.Wasteinthe UShealthcaresystem:estimatedcostsand potential for savings [published October 7, 2019]. JAMA.doi:10.1001/jama.2019.13978
2. BerwickDM,HackbarthAD.Eliminatingwastein UShealthcare. JAMA.2012;307(14):1513-1516. doi: 10.1001/jama.2012.362
3. Joynt Maddox, Karen E.; McClellan, Mark B. . (2019). Toward Evidence-Based Policy Making to Reduce Wasteful Health Care Spending. JAMA, (), –. doi:10.1001/jama.2019.13977